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助成対象詳細(Details)

   

2016 研究助成 Research Grant Program  /  (B)個人研究助成  
助成番号
(Grant Number)
D16-R-0820
題目
(Project Title)
治療優位の価値の再考―高齢者の急性期医療の決定に伴う医療者のジレンマから―
Dilemmas for Medical Professionals in Determining the Course of Care for Oldest-Old Patients: Reconsidering "cure-oriented" values in the realm of medicine
代表者名
(Representative)
島田 千穂
Chiho Shimada
代表者所属
(Organization)
東京都健康長寿医療センター研究所
Human Care Research Team, Tokyo Metropolitan Institute of Gerontology
助成金額
(Grant Amount)
 1,300,000
企画書・概要 (Abstract of Project Proposal)

    高齢者の終末期医療の選択においては、患者本人と家族、医療従事者らケアチームによる合意形成をめざした話し合いのプロセスが重要とされる。超高齢者は脆弱性が高く、終末期が始まる時期は明確に定義できないため、より早期の急性期医療の選択から、倫理的課題として検討すべきであると考える。医療の進歩と共に侵襲性が低い治療法が開発され、脆弱な超高齢者も治療の適用とされるものの、治療が患者本人のQOLの向上につながっているのかという疑問が生じるケースも少なくない。特に、医療の選択の場面では、年齢による差別をしない理念があるがゆえに、年齢に伴う機能低下を考慮して判断しにくい状況になっており、超高齢者に対する急性期治療の選択に関わる医療従事者は、これらのジレンマに直面することになる。本研究は、対話型倫理検討会の実施を通じて、医療従事者が急性期医療の提供の際に直面するジレンマの解析を行い、新たなスキームに基づく超高齢者の急性期医療の選択における指標を提案する。最終的には、超高齢者の急性期医療におけるもう一つの価値として「衰えつつ生きる」ことを認め、そのプロセスを支える医療の価値の浸透を目指す。

    Recent advances in medical technology have increasingly complicated the way of determining the course of care for oldest-old adults in acute-care settings. On the one hand, development of less invasive techniques has made it difficult to justify withholding medical treatment for these adults simply on the grounds of their frailty and vulnerability. On the other hand, it is open to question whether these techniques can extend the lives of oldest-old patients while maintaining their quality of life. Accordingly, physicians and health care professionals are likely to face a formidable dilemma in their search for the optimal acute-phase treatment for oldest-old adults. 
    My aim in this project is to introduce a new scheme for determining the treatments for oldest-old patients in an acute stage. To this end, I organize a series of conferences in which physicians, nurses, and other health care professionals as well as specialists in the field of medical ethics participate and discuss ethical dilemmas that these professionals can and do experience in attempts to choose an appropriate treatment for oldest-old patients. On the basis of potential approaches to these solutions that are identified and evaluated in the conferences, I seek to propose guideposts along which to provide acute-phase treatments for oldest-old adults. I will also examine whether these guideposts are relevant and applicable to actual clinical practices in acute-care settings. 
    Findings from this project will serve as an empirical foundation to develop a new value in health care decisions that are needed in super-aging society. In the realm of medicine, attention has been focused on elimination of diseases in the pursuit of longevity, which has increased the volume of medical care provided for older patients. Through intensive, ethical examinations on the implications of providing highly sophisticated treatments for oldest-old patients, this project will help to reconsider such predominant, "cure-oriented" values in the delivery of health care.

実施報告書・概要 (Summary of Final Report)

研究の目的は、超高齢者への治療において、治療の成功が患者のQOLの向上に、必ずしもつながらない可能性がある現実に対して、ジレンマを抱える医療者の状況を、グループディスカッションと調査を用いて、情報収集することである。最終的には、患者にとってのより良い治療選択を実現するために、医療者の実情を踏まえた上での患者や家族の考え方の準備を啓発するパンフレットを作成する。

方法は、①課題の整理を目的とした医療者を対象としたグループディスカッション、②治療選択に関するジレンマを把握することを目的とした急性期病院の医療者対象の調査、⓷調査の結果を踏まえ超高齢者の治療選択をめぐる医療者の実情に関する情報収集を目的としたグループディスカッションの三段階で行った。

超高齢者の急性期治療の医療者のジレンマを生じさせる急性期病院が抱える課題については、1)緩和ケア開始のタイミングの見定めが難しい、2)家族の治療への期待に応える必要がある、3)入院中の治療の成果としての退院後の状態を把握できず、フィードバックが得られない、4)治療の選択支援における看護と医師との上下関係の強さが関連することがあげられた。

次に、治療選択に関するジレンマを把握するための調査を行い、急性期病院に勤務する医師53名、看護師358名から回答を得た。慢性閉塞性肺疾患(COPD)の高齢患者を題材とした架空事例を用いて、ADLが高い状態設定(事例1)と寝たきりの状態設定(事例2)で、①酸素投与、薬物治療(内服、点滴)などの非・低侵襲的治療、②呼吸不全に対する非侵襲的陽圧換気法:NIPPV、⓷呼吸不全に対する侵襲的人工換気法の選択に対し個人的意見としての賛否を問う質問と、実際に勤務する病院での選択可能性を問う質問を行った。双方共に再カテゴリー化し、侵襲性の低い選択から高い選択まで4段階の変数とした。

賛否と実現可能性とを比較したところ、医師、看護師のいずれも、事例1と2のいずれにおいても個人的な意見としての賛否より、実際の選択可能性の方が侵襲性が有意に高くなった。そのずれは、想定した患者の意思と家族の意思が異なる場合に、より大きくなった。患者と家族の意思がずれることで、医療者の治療選択における葛藤が大きい可能性が示された。

これらの結果を基に、医師1名、看護師4名からなる2グループで、治療選択をめぐるジレンマの実情について、グループディスカッションを行った。その結果、1)本人の意思を第一に考えたいと思っても、本人の意思が不明確だったり、治療選択時には認知症があるなどで、本人の意思が確認できない場合が多い。できるだけ本人の意思を探索する努力をしたいと考えている。2)治療の希望については、理由を合わせて聞きたい。なぜそう思うかが分かると、その人の生活上の価値観に合わせて治療を提案できる。最終的には医療者が判断せざるを得ない場面が多いことを考えると、その時に医療者だけの価値観で決めるのではなく、患者がどう考えるかを推定できる情報があると良い。3)治療が苦痛になっていることもあるのではないかと感じることがある。治療の継続だけが選択肢ではないが、判断やタイミングが難しい。4)家族の状況も理解した上で、患者の治療方針を決めた方が良い。退院後の患者本人の生活を考える上でも、家族の生活も考慮したい。5)一時的に治療に関わる場合には、それまで地域で関わっていた医師や専門職から情報収集したいと思うが、時々うまくいかないこともある。6)治療の継続や緩和への切り替えの判断が難しい。事前に本人や家族から話を聞いていればスムーズに移行できる、の6点が挙げられた。

 以上の結果から、医療者にジレンマを生じさせる状況を前提にして、現在患者で治療選択に迷いがある人、いずれ患者になる可能性がある人、そしてその人を支える家族に向けて、考えるヒントを提供するためのパンフレットを作成した。


Japan faces the fastest societal aging in the world. Patients have the right to receive medical treatment regardless of how old they are, however not every treatment helps to improve patients’ quality of life. Even though physicians know that providing medical treatment can be harmful for patients under some conditions, family members sometimes require that these patients receive treatment, which causes dilemma to medical staff working in acute hospitals. The purpose of this research project is to clarify situations under which medical staff experience such dilemma in the struggle for appropriate treatment for older patients.
Fifty-three physicians and 358 nurses working at 5 acute hospitals participated in our survey. They first read a fictional story of older patients with different conditions and circumstances. For each patient, they then answered the type of treatment they considered appropriate and what treatment was likely to be provided in hospitals where they worked. The results show that both physicians and nurses tended to choose more aggressive treatment as likely to be provided in their hospitals compared with the type of treatment they considered as appropriate. The gap between likely and appropriate treatment was wider in the case of the fictional situation where the patient’s and family member’s wishes differed.
Based on the results of survey, 2 group interviews were conducted. One physician and 4 nurses working at acute hospitals participated in each group. They discussed that there are several obstacles to achieving appropriate decision making for patients based on their wishes. First, patients do not tell their wish clearly although medical staff wants to know it. Some patients cannot communicate their wish because of deteriorating cognitive functions. Second, they want to know what lies behind patients’ wish, which helps medical staff to make a medical decision for these patients. Third, some patients seem to feel pain in receiving treatment. It is difficult to judge whether to continue the treatment or not. Fourth, they want to decide patient’s treatment based not only on patients’ conditions but on their families’ circumstances, which is as important. Fifth, they seek to collaborate with community physicians and care providers when making a decision because only limited information can be obtained at acute hospitals. However, they do not necessarily have a network with medical and care service providers in communities. Lastly, they have difficulty identifying the optimal timing to cease aggressive treatment and shift patients to a palliative care setting. They want more chances to talk with patients in order to understand their thoughts and values concerning how they wish to live their life, which cannot always be done because of time constraints.
As a result of this project, I created a booklet for patients and their families who worry about a medical decision that they may or do have to make. This booklet might help patients and their families to think about what it is like to live while receiving medical treatment until the end, which they may experience in the future.

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